安全生產(chǎn)對(duì)企業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。那么如果出現(xiàn)安全生產(chǎn)事故，我們?cè)撛趺磸闹械玫浇逃?xùn)呢？以下是小編整理的一些關(guān)于安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告內(nèi)容精選，歡迎閱讀參考。
編號(hào)：
企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書
事 故 名 稱： __廠“1.23”李X重傷事故
填表單位（蓋章）： 北京__化 工 一 廠
審核人：
填表時(shí)間： 20__年2月4日
一、企業(yè)詳細(xì)名稱：__化工一廠 通訊地址：北京市房山區(qū)__路X號(hào) 企業(yè)委托法人姓名：__X
聯(lián)系電話：010-________郵編______X
二、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：全民所有制 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：石油化工行業(yè) 隸屬關(guān)系：中央在京企業(yè) 直接管理部門：中國(guó)石化
三、事故發(fā)生時(shí)間：
四、事故地點(diǎn)：__廠低壓車間分離干燥區(qū)(Ⅲ區(qū)) 五、事故類別：其它
六、事故的全部原因和直接原因：安全意識(shí)淡薄，工作中注意力不集中，自我保護(hù)能力意識(shí)薄弱。
七、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
九、本次事故損失工作日：90日 直接經(jīng)濟(jì)損失：待計(jì)
十、事故經(jīng)過： 低壓車間職工李X上第二個(gè)中班李X按規(guī)定對(duì)低壓裝置（Ⅲ）區(qū)進(jìn)行正常工藝巡檢。23日0時(shí)5分，當(dāng)從二樓離心機(jī)巡檢完，沿安全扶梯下樓后準(zhǔn)備去B線干燥機(jī)巡檢時(shí)，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。班組人員立即將李X送往醫(yī)院后轉(zhuǎn)至北京積水潭醫(yī)院就診。經(jīng)醫(yī)院確診為右腿脛骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析：
1、低壓車間操作工李X，在經(jīng)常行走熟知的工藝巡檢路線上時(shí)，思想麻痹，注意力不集中，巡檢時(shí)未注意到地面的不安全因素，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。是事故發(fā)生的直接原因和主要原因。
2、低壓車間在安全管理方面不到位，對(duì)本單位現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境危害因素認(rèn)識(shí)不足，事故發(fā)生地點(diǎn)的安全扶梯和地面的電纜溝蓋板存在不安全因素，沒有安全警示標(biāo)志設(shè)置，使職工在上崗工作中應(yīng)具備良好安全行為準(zhǔn)備不夠充分是事故發(fā)生重要原因。
十三、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見：
(1)、李X安全意識(shí)淡薄，處于經(jīng)常行走的工藝巡檢路線上時(shí)，思想麻痹，注意力不集中，自我保護(hù)意識(shí)薄弱，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，扣除李X一月份、二月份獎(jiǎng)金，并在全廠通報(bào)批評(píng)。
(2)、事故當(dāng)時(shí)車間值班人員趙__以及事故當(dāng)日(1月23日白天)車間值班人張__，未能按事故管理程序要求及時(shí)上報(bào)，甚至在廠值班調(diào)度會(huì)上也未反映此事故，造成了事故遲報(bào)，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，分別扣除趙__和張__一月份、二月份獎(jiǎng)金。
(3)、低壓車間領(lǐng)導(dǎo)班子職工安全意識(shí)教育，特別是節(jié)前職工安全教育不深不細(xì)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，特別是未能及時(shí)上報(bào)事故，加大了事故處理的難度，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，對(duì)低壓車間領(lǐng)導(dǎo)班子成員分別給予相應(yīng)處罰：
①.扣除車間主任宋__一月份、二月份獎(jiǎng)金； ②.扣除車間書記付X一月份、二月份獎(jiǎng)金； ③.扣除車間副主任王__一月份、二月份獎(jiǎng)金；
(4)、根據(jù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核實(shí)行安全否決，扣除低壓車間1月份綜合獎(jiǎng)金。
(5)、安全環(huán)保部對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，對(duì)安全環(huán)保部1月份經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核實(shí)行安全否決，扣除安全環(huán)保部1月份綜合獎(jiǎng)金。
(6)、副廠長(zhǎng)溫__對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的75％。
(7)、廠長(zhǎng)馬__對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的50％。
(8)、黨委書記劉__對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的50％。
__X：
X年X月X日X時(shí)X分，位于__市__路__號(hào)的__單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失__萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))相關(guān)規(guī)定，經(jīng)__市政府同意，成立了由__市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及__部門組成的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：
1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;
2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;
3.事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
1.事故發(fā)生經(jīng)過
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個(gè)過程。
重點(diǎn)描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2.應(yīng)急救援情況
簡(jiǎn)單介紹事故應(yīng)急救援情況，如有必要也可簡(jiǎn)單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1.傷亡人員情況 2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1.事故發(fā)生的原因
(1)直接原因
主要從現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報(bào)告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。
2.事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員;
2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;
3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;
4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)(多條分號(hào)隔開)、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：?jiǎn)挝?、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對(duì)事故發(fā)生的原因，提出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1.調(diào)查組的組建
包括兩項(xiàng)內(nèi)容：
(1)調(diào)查組組建文件;
(2)調(diào)查組人員名單(表格)，表格名為“__事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2.事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據(jù)實(shí)際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“__事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
摘要：
20__年11月15日下午3時(shí)20分許，由中國(guó)中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號(hào)線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)過調(diào)查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)施工人員嚴(yán)重缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)和理論儲(chǔ)備，以及業(yè)主和相關(guān)工程負(fù)責(zé)人對(duì)縮短工期的操之過急。此外，此項(xiàng)工程還出現(xiàn)了層層轉(zhuǎn)包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。
關(guān)鍵字：
土體坍塌，違規(guī)操作，不合法轉(zhuǎn)包
一、事故背景
(一)工程概況
1.事故項(xiàng)目名稱：杭州鐵路一號(hào)線建設(shè)工程
2.項(xiàng)目?jī)?nèi)容：建設(shè)中的杭州地鐵1號(hào)線項(xiàng)目，線路總長(zhǎng)48公里，共30個(gè)站點(diǎn)，項(xiàng)目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機(jī)電設(shè)備項(xiàng)目，由杭州市地鐵集團(tuán)和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營(yíng)公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營(yíng)運(yùn)權(quán)。
3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺(tái)結(jié)構(gòu)，車站長(zhǎng)161.75米，寬36.6米，深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設(shè)備層，下面則是站臺(tái)層。
(二)項(xiàng)目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系
1.建設(shè)單位：杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負(fù)責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營(yíng)運(yùn)與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營(yíng)服務(wù)。杭州地鐵運(yùn)營(yíng)分公司于20__年8月成立，為杭州市地鐵集團(tuán)下屬單位，主要負(fù)責(zé)杭州市軌道交通地鐵運(yùn)營(yíng)與管理。
2.總承包單位：北京城建設(shè)計(jì)研究總院有限責(zé)任公司，是國(guó)內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計(jì)總體、總承包單位。
3.分包單位：
（1）施工單位：中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司，以土木工程施
工為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營(yíng)范圍，涉及鐵路、公路、機(jī)場(chǎng)跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預(yù)制構(gòu)件銷售，施工機(jī)械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
（2）設(shè)計(jì)單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價(jià)、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測(cè)繪、勘察綜合類等多項(xiàng)甲級(jí)證書
4.監(jiān)理公司：上海同濟(jì)工程項(xiàng)目管理咨詢有限公司，是同濟(jì)大學(xué)對(duì)外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項(xiàng)目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價(jià)控制、項(xiàng)目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項(xiàng)專項(xiàng)監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。
5.監(jiān)管部主管部門：國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
6.項(xiàng)目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖
二、事故發(fā)生過程
20__年11月15日下午3時(shí)20分許，由中國(guó)中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號(hào)線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場(chǎng)猝不及防的災(zāi)難使杭州成為全國(guó)的視線焦點(diǎn)，路面坍塌的長(zhǎng)度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個(gè)長(zhǎng)達(dá)100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場(chǎng)路基下陷6米。來(lái)自施工現(xiàn)場(chǎng)東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來(lái)水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。
事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)開展搶救傷員，排除隱情和維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序工作，切斷電力、自來(lái)水，為現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)創(chuàng)造條件，地鐵集團(tuán)組織100多名技術(shù)人員進(jìn)行搶險(xiǎn)查漏落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認(rèn)定了事故情況和責(zé)任。 此外，各機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關(guān)任務(wù)的分配：事發(fā)地點(diǎn)的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負(fù)責(zé)，公安消防配合；被困施工點(diǎn)人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團(tuán)和施工單位負(fù)責(zé)；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負(fù)責(zé)；組織專門力量，對(duì)事故原因進(jìn)行徹底細(xì)查，對(duì)事故責(zé)任人依法嚴(yán)處；并且吸取教訓(xùn)、舉一反三，嚴(yán)防此類惡性事故再次發(fā)生。
三、事故分析
(一)直接原因
1．操作原則不規(guī)范
一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時(shí)間不宜過長(zhǎng)，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細(xì)節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時(shí)排水，在完工后，要立即加固混凝土，確?；硬蛔冃巍Ｔ谑鹿实攸c(diǎn)那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號(hào)為010107―SJ的湘湖站施工設(shè)計(jì)書中可以看到，塌陷的該段工程在設(shè)計(jì)圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等?，F(xiàn)場(chǎng)土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場(chǎng)，施工部門并沒有做坑外降水。
2.施工過程中業(yè)主方過于求快
由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標(biāo)的“杭州地鐵1號(hào)線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號(hào)盾構(gòu))”工程，中標(biāo)時(shí)間為20__年7月24日的合同中標(biāo)金額為30621.4188萬(wàn)元。而此次塌陷的湘湖站，原施工計(jì)劃在20__年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點(diǎn)的施工上，工期仍在一再加速。20__年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號(hào)線市民中心站成型，這個(gè)站點(diǎn)的建設(shè)時(shí)間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個(gè)月，整整提前了11個(gè)月。
3.對(duì)施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至不培訓(xùn)就上崗
對(duì)施工人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號(hào)線項(xiàng)目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。而學(xué)習(xí)的內(nèi)容，竟是本應(yīng)熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦法》。
4.“項(xiàng)目部管理”成了轉(zhuǎn)包
中鐵四局一公司當(dāng)時(shí)采取項(xiàng)目部的方式管理，后將中標(biāo)工程分割成若干段，以“綜合包干單價(jià)制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務(wù)二次發(fā)包給了若干個(gè)小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時(shí)雇用毫無(wú)經(jīng)驗(yàn)、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認(rèn)。大致的程序是，公司組建項(xiàng)目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，再發(fā)包給小工頭負(fù)責(zé)具體施工。
5.地鐵路線多次改動(dòng)
地鐵本來(lái)是越直越好，盡量取直。但出于對(duì)地鐵經(jīng)濟(jì)的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對(duì)路線進(jìn)行了多次的改動(dòng)。
(二)間接原因
1.施工技術(shù)問題
施工過程中違規(guī)操作、冒險(xiǎn)作業(yè)，施工過程中基坑嚴(yán)重超挖，支撐體系存在嚴(yán)重缺陷，鋼管支撐架設(shè)不及時(shí)，墊層未及時(shí)澆筑，加之基坑監(jiān)測(cè)失效，未采取有效補(bǔ)救措施，造成基坑周邊地面塌陷
2.土地太軟造成土地滑移
土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強(qiáng)、來(lái)往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當(dāng)內(nèi)外壓差積累到一定程度時(shí)，土體移動(dòng)就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應(yīng)變，遵循動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)、動(dòng)態(tài)施工的原則，是不會(huì)出問題的。
(三)事故性質(zhì)
根據(jù)對(duì)事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責(zé)任事故。
四、事故處理
(一)主要責(zé)任人：給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團(tuán)有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團(tuán)有限公司工程部部長(zhǎng)李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責(zé)任人：中鐵四局集團(tuán)董事長(zhǎng)、法定代表人張河川，中鐵四局集團(tuán)總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人焦杰，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計(jì)研究院院長(zhǎng)張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
（三）受害人：對(duì)事故家屬和受害人進(jìn)行安撫和經(jīng)濟(jì)等賠償，并對(duì)所有在職人員進(jìn)行安全再教育，確實(shí)落實(shí)安全工作。
（四）承包人：按照相關(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對(duì)承包人所做的各種違規(guī)行為進(jìn)行處罰和賠償。
同時(shí)承包人、建設(shè)方、監(jiān)理單位以及當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)部門也應(yīng)結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應(yīng)整頓和反思。具體整頓和措施可如下：
1.堅(jiān)決防止和糾正麻痹松懈思想，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)
各地、各部門、各單位要從構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的高度，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅(jiān)持和推進(jìn)安全發(fā)展的理念不動(dòng)搖，進(jìn)一步認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)峻形勢(shì)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓(xùn)，用事故教訓(xùn)推動(dòng)工作，針對(duì)安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對(duì)性的有效措施，嚴(yán)防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應(yīng)時(shí)刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會(huì)發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！
2.開展建筑、建設(shè)工程安全大檢查，全面排查安全隱患
各級(jí)建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點(diǎn)是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機(jī)械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部。
近日，《哈爾濱市食品安全事故應(yīng)急預(yù)案》出臺(tái)。根據(jù)《預(yù)案》要求，哈市將加強(qiáng)食品安全日常監(jiān)測(cè)工作，建立健全重大食品安全信息數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)分析對(duì)公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)做出預(yù)警，按照事故級(jí)別啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生事故需在1小時(shí)內(nèi)初次報(bào)告。
A、按照事故級(jí)別啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案
《預(yù)案》按食品安全事故性質(zhì)、危害程度和涉及范圍，分為特別重大食品安全事故（Ⅰ級(jí)）、重大食品安全事故（Ⅱ級(jí)）、較大食品安全事故（Ⅲ級(jí)）和一般食品安全事故（Ⅳ級(jí)）4個(gè)級(jí)別。
接到食品安全事故報(bào)告后，各區(qū)、縣（市）食品藥品監(jiān)管（市場(chǎng)監(jiān)管）部門應(yīng)按照事故等級(jí)啟動(dòng)食品安全應(yīng)急預(yù)案。了解情況后，分別向本級(jí)政府和上級(jí)食品藥品監(jiān)管局報(bào)告。轄區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管部門應(yīng)立即會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門，按照《食品安全法》規(guī)定和各自職責(zé)分工進(jìn)行調(diào)查處理。較大食品安全事故，由食品藥品監(jiān)管局向市政府提出啟動(dòng)Ⅲ級(jí)響應(yīng)的建議，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，成立哈爾濱市食品安全事故應(yīng)急處置指揮部（以下簡(jiǎn)稱指揮部），統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮事故應(yīng)急處置工作；一般食品安全事故，由事故所在區(qū)、縣（市）政府組織成立相應(yīng)的應(yīng)急處置指揮機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一組織開展本行政區(qū)域事故應(yīng)急處置工作。
B、加強(qiáng)食品安全日常監(jiān)測(cè)預(yù)警
食品安全監(jiān)管部門應(yīng)按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)品種、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)場(chǎng)所、重大節(jié)日、國(guó)家重大活動(dòng)期間的監(jiān)管工作。尤其是高風(fēng)險(xiǎn)食品種植、養(yǎng)殖、生產(chǎn)、加工、包裝、貯藏、經(jīng)營(yíng)、消費(fèi)等環(huán)節(jié)的食品安全日常監(jiān)測(cè)，及時(shí)分析監(jiān)測(cè)結(jié)果。同時(shí)，依托國(guó)家及省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)網(wǎng)，開展全市食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)食品安全狀況進(jìn)行全面、系統(tǒng)、科學(xué)的監(jiān)測(cè)、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)食品安全隱患，為政府決策提供科學(xué)依據(jù)。
相關(guān)部門應(yīng)按照各自職責(zé)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、食品安全信息進(jìn)行匯總、評(píng)估，建立健全重大食品安全信息數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)分析對(duì)公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)做出預(yù)警。
C、處理結(jié)束10日內(nèi)作出總結(jié)報(bào)告
《預(yù)案》要求，事故發(fā)生地人民政府或有關(guān)部門應(yīng)在初步核實(shí)食品安全事故后1小時(shí)內(nèi)作出初次報(bào)告；根據(jù)事故處理進(jìn)程或者上級(jí)要求隨時(shí)作出階段報(bào)告；在事故處理結(jié)束后10日內(nèi)作出總結(jié)報(bào)告。其中初次報(bào)告應(yīng)盡可能報(bào)告事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、單位、危害程度、死亡人數(shù)、事故報(bào)告單位及報(bào)告時(shí)間、報(bào)告單位聯(lián)系人員及聯(lián)系方式、事故發(fā)生原因的初步判斷、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況等，如有可能應(yīng)報(bào)告事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過。
在食品安全事故處置過程中，要遵循事故發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律，結(jié)合實(shí)際情況和防控工作需要，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別，直至響應(yīng)終止。
一、事故經(jīng)過
20__年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王__左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王__(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬__、王__(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁__、孟__(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王__、馬振海、王__上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王__拉手拉葫蘆，馬振海、王__穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王__(站在王__的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王__將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王__左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王__立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車送王__去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王__趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
20__年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王__所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王__同馬振海協(xié)助王__在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王__四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王__立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙__、__、于x、郝x坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原現(xiàn)場(chǎng)情況同王__所寫經(jīng)過一樣，王__站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王__在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬__這端低，王__這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王__拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王__的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王__為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對(duì)檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙__、生產(chǎn)部經(jīng)理尚__、技術(shù)部經(jīng)理于__、機(jī)電維修車間主任王__負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗。現(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
一、事故發(fā)生單位概況：
綿陽(yáng)市開元建設(shè)有限公司，公司類型為有限責(zé)任公司，屬房屋建筑施工總承包二級(jí)企業(yè)。公司法定代表人汪軍，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高;項(xiàng)目經(jīng)理姚全波;技術(shù)負(fù)責(zé)人胡震(高級(jí)工程師);施工員左春梅、徐軍;質(zhì)檢員毛順榮、鄧云;安全員王明、劉后勤;材料員姜華;造價(jià)員劉海英。
二、項(xiàng)目主體單位概況：
(一)建設(shè)單位：四川廣旺能源發(fā)展(集團(tuán))有限責(zé)任公司。
(二)監(jiān)理單位：四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，項(xiàng)目總監(jiān)鄭運(yùn)春。
(三)施工單位：綿陽(yáng)市開元建設(shè)有限公司，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高，項(xiàng)目經(jīng)理姚全波。
三、事故死亡人身份概況：
羅中英，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號(hào)，工作單位：寶輪煤礦。
四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況：
(一)事故發(fā)生時(shí)間：20__年3月24日 星期一，上午10:04左右。
(二)事故發(fā)生地點(diǎn)：廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進(jìn)小區(qū)7#樓基坑臨原有車行道路邊。
(三)事故發(fā)生過程描述：由于7#樓基坑臨
原有車行道路邊，在基礎(chǔ)開挖時(shí)堆棄土方堵塞原有道路交通，20__年3月24日上午綿陽(yáng)市開元建設(shè)有限公司派由何先軍(機(jī)械駕駛員)駕駛50型裝載機(jī)挖土，上午10:04在施工作業(yè)時(shí)，由于裝載機(jī)斗未降落阻擋前方視線，在車前行時(shí)擦掛后當(dāng)場(chǎng)碾壓致死正在機(jī)械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現(xiàn)場(chǎng)。
(四)事故處理過程：事故發(fā)生后，施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認(rèn)真積極安撫死者后事，通過保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、報(bào)警、上報(bào)建設(shè)行政主管部門(利州區(qū)建設(shè)局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下：
1、寶輪派出所當(dāng)場(chǎng)了解記錄案情后，將司機(jī)帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。
2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現(xiàn)場(chǎng)并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對(duì)死者進(jìn)行了必要程序(如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。
3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動(dòng)配合主管部門調(diào)查，責(zé)其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。
4、得到上報(bào)電話后，建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊(duì)、火化廠、地方政府等相繼到場(chǎng)指導(dǎo)事故后續(xù)工作。
20__年5月4日中午12點(diǎn)左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運(yùn)送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí)，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊，司機(jī)就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時(shí)，由于后車門未處置穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢(shì)較重，醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。
12點(diǎn)37分，劉立國(guó)打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報(bào)案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報(bào)案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查;同時(shí)安監(jiān)局的楊新紅副局長(zhǎng)、毛應(yīng)國(guó)、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長(zhǎng)等單位同志到了現(xiàn)場(chǎng)，全面展開了“54”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強(qiáng)副縣長(zhǎng)進(jìn)一步做了批示。
5月5日上午9：00時(shí)左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會(huì)等有關(guān)部門，成立了事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機(jī)構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等，安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運(yùn)紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車車主是楊文華，與司機(jī)李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過
20__年5月4日中午12點(diǎn)左右，云P:13531自卸翻斗車運(yùn)紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時(shí)，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊。
就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時(shí)，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢(shì)較重，搶救無(wú)效死亡。同時(shí)報(bào)告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
“54”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號(hào)：53322419671020__56屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟(jì)損失約30萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“54”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一)直接原因
1、運(yùn)磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動(dòng)紀(jì)律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時(shí)，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二)間接原因
1、寧蒗縣建設(shè)局對(duì)該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對(duì)該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識(shí)，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，這是造成事故的根源所在。
三)事故性質(zhì)
通過調(diào)查、取證后認(rèn)定：20__年5月4日上午12：00時(shí)左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四)事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒有按制度對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的施工作業(yè)進(jìn)行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負(fù)次要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條之規(guī)定，對(duì)四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部處以罰款壹萬(wàn)元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動(dòng)紀(jì)律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進(jìn)行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負(fù)事故的主要責(zé)任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢(shì)群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部承擔(dān)，不再對(duì)其進(jìn)行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加大對(duì)建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項(xiàng)行動(dòng)”對(duì)建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進(jìn)行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場(chǎng)管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“54”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對(duì)作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過對(duì)“54”事故的認(rèn)真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到人;
(4)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。
(6)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的封閉管理和人員來(lái)往登記制度。
(7)對(duì)原材料的往來(lái)管理進(jìn)行專人指揮，并跟蹤督促落實(shí)。
(8)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)用電、腳手架、施工機(jī)具、四口五臨邊的防護(hù)、施工現(xiàn)場(chǎng)等部位加強(qiáng)管理。
__年4月23日16時(shí)20分左右，在新陽(yáng)工業(yè)區(qū)王氏明發(fā)打火機(jī)宿舍樓二期工程工地，廈門思明區(qū)建筑工程總公司工人在施工時(shí)，有一個(gè)小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。__年4月24日16時(shí)左右，海滄區(qū)建設(shè)局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接 到報(bào)案后，領(lǐng)導(dǎo)及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，責(zé)令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調(diào)查組，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、筆錄、調(diào)閱相關(guān)資料工作。
一、事故單位概況
廈門思明區(qū)建筑二程總公司注冊(cè)地址在曾唐安龍虎南二里20號(hào)，企業(yè)注冊(cè)號(hào)為:3502031070431，屬集體企業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程總承包二級(jí)等，康輝陽(yáng)為該公司法定代表人。王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程造價(jià)為550萬(wàn)元，建筑面稱約為5221平方米，為框架6層結(jié)構(gòu)，該工程項(xiàng)目經(jīng)理為吳培紅，事故發(fā)生時(shí)該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設(shè)單位為廈門王氏明發(fā)打火機(jī)有限公司，監(jiān)理單位為鄭州中興工程監(jiān)理有限公司，該項(xiàng)目總監(jiān)為楊海平。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況
__年4月23日16時(shí)20分左右，思明區(qū)建筑工程總公司承建的王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英(女，38歲，江西興國(guó)人，身份證號(hào)碼為:362__3670505334)在二樓從事攪拌室內(nèi)墻面貼磚使用的`砂漿等工作時(shí)，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺(tái)，二樓卸料平臺(tái)安全門為自制簡(jiǎn)易安全門，陳良英從二樓卸料平臺(tái)(高度約4，5米)墜落到井字架底，并伴有 “砰”的一聲墜地聲，此時(shí)井字架吊藍(lán)己升到三層位置，目擊工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停機(jī)。項(xiàng)目經(jīng)理吳培紅聞?dòng)嵑筅s快撥打”120”，由于工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發(fā)打火機(jī)廠派車，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫(yī)院，到醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1、直接原因
(1)工人陳良英本人安全意識(shí)不強(qiáng)，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺(tái)安全門處摔至地面井架基礎(chǔ)時(shí)，直接造成頭部著地傷勢(shì)過重死亡。
(2)井字架卸料平臺(tái)安全門設(shè)置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。
(3) 施工機(jī)械操作不規(guī)范，不能正確使用物料提升機(jī)的聯(lián)絡(luò)信號(hào)。
2、間接原因
(1)思明區(qū)建筑工程總公司對(duì)王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目部安全管理措施沒有其正得到落實(shí)，是造成此事故發(fā)生問接原因。
(2)思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目經(jīng)理吳培紅及泥水班班組長(zhǎng)馮文彪沒有對(duì)工人進(jìn)行三級(jí)安全教育及必要的安全技術(shù)交底，現(xiàn)場(chǎng)工人包括井架操作工均存在違章作業(yè)現(xiàn)象，是造成事故發(fā)生的間接原因。
(3)施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全員，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查不夠細(xì)致，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)違反作業(yè)操作規(guī)程的行為沒有及時(shí)制止。
四、事故性質(zhì)的認(rèn)定
該起事故是一起施工單位沒有對(duì)作業(yè)工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，工人自身防護(hù)意識(shí)薄弱，而引起墜落一人死亡四級(jí)重大安全生產(chǎn)事故。
五、相關(guān)單位的責(zé)任情況及處理建議
1、思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目部小工陳良英，安全意識(shí)差，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)該起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于陳良英木人在該起事故中已死亡，不予追究責(zé)任。
2、泥水班班組長(zhǎng)馮大彪對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)三機(jī)工何春梅明顯違反作業(yè)規(guī)程的舉動(dòng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)從而導(dǎo)致事故發(fā)生，建議公司給予處分。
3、思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目部，安全生產(chǎn)管理比較薄弱，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能監(jiān)督施工人員按操作規(guī)程作業(yè)，且事故發(fā)生后未按《福建省工程建設(shè)重大事故調(diào)查處理辦法》第五條規(guī)定立即以最快方式向當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門或其他部門報(bào)告。建議建設(shè)行政主管部門給予思明區(qū)建筑工程總公司在海滄區(qū)暫停承攬業(yè)務(wù)半年，并交罰金貳萬(wàn)元的行政處罰。
4、施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全員呂阿民，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查不夠細(xì)致，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)工人的違章作業(yè)，建議建設(shè)行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。
5、公司項(xiàng)目經(jīng)理吳培紅對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理不到位，沒有及時(shí)制止未經(jīng)安全教育及安全培訓(xùn)的工人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，沒有落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理關(guān)于工人要進(jìn)行三級(jí)教育的要求，建議建設(shè)行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。
6、鄭州中興工程監(jiān)理有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督?jīng)]有落實(shí)到位，對(duì)龍門架井架物料提升機(jī)作業(yè)過程中存在安全隱患不能及時(shí)提出整改要求井監(jiān)督落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)理責(zé)任。建議建設(shè)主管部門給予通報(bào)批評(píng)的行政處罰。
六、事故教訓(xùn)和總結(jié)
為了認(rèn)真吸取達(dá)起重大事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，針對(duì)事故暴露出的問題，提出如下整改建議:
1、施工單位、建設(shè)單位和監(jiān)理單位要認(rèn)真吸取這起重大事故的教訓(xùn)，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
2、切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工管理，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范、規(guī)程及有關(guān)規(guī)定。健全和完善備項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，努力提高作業(yè)人員的素質(zhì)。
3·加大施工現(xiàn)場(chǎng)的安全投入，使 “以人為木”的安全理念真正落到實(shí)處。切實(shí)加強(qiáng)工地安全教育管理制度的建設(shè)。
4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升設(shè)備和自動(dòng)安全門在工地的使用